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大病医保让日子有了底气

她能走路了!

隔了整整5年,我又再次踏上这片江南富庶之地——太仓。

从上海虹桥机场出来,坐上车,30分钟就到了太仓。太仓的道路特别干净,两边种满了绿植,枇杷树、香樟树、桂花树……9月,树上的叶子依然绿油油,时不时路过一处湖泊、一条河,微风吹过,空气格外清新。下车走两步,居然鞋不沾尘。

简单吃点午饭,便直奔双凤镇。路上看见好多外国人,当地人告诉我,这里有很多德资企业,前两天刚办了德国啤酒节,吸引了很多德国人参加。这些德资企业大都是一些手工、机械制造业,利税却不少。去年,太仓一般公共预算收入达到124亿元,超过西部省份。

我不禁感慨,生活在这里的人们幸福指数好高啊,经济好,生态好,日子舒坦啊。可是,跑医疗口太久的脑袋忍不住想:有健康才最好。这时,更加记挂起即将看到的那名大病患者——顾丽芬。还记得,5年前采访她的时候,她躺在床上,嘴角流着口水,意识不清。现在她怎样了?

很快,车子进入了凤中村。一排排“别墅”矗立在田边,小楼独具江南风格,一色粉墙黑瓦,带着齐整的院落,周边的稻子抽穗了,一派清新田园风光。

第二排第二家就是顾丽芬家,与周围粉刷一新的“别墅”相比,显得破落而萧瑟。还没进门,一股浓浓的猪粪味道袭来,进门之后才发现,右手边就是猪圈,养了十几头猪。猪还没到出栏的时候,身形较瘦,挤满了猪圈。再往前是一间小屋,虽然关了门,仍隐约听到鸡叫的声音。四处打量了一下,两层小楼没有刷白漆,灰色水泥露了出来,有些水泥已掉落。门上仍残留着红漆,但已发白。右手边尽头的厨房窗户、门板都露出了灰泥色的木板。

一名中年男子从小木凳上起来,走向我们。他叫王建刚,是顾丽芬的丈夫。当地负责大病保险结算的商业保险公司工作人员,指了指一位坐在轮椅上的女子,告诉我,那就是顾丽芬。这名女子冲我笑了一下。我当即愣住了,这与我印象中的顾丽芬差别太大了!

她身穿斑点粉色长袖上衣,下穿暗红色长裤,脸色红润,带着笑容看着我。我问她:“你就是顾丽芬?”她回答:“是的。”“你还记得怎么摔伤的吗?”她有点懵。王建刚立即插话:“之前的事她都不太记得了,手术之后的事才记得。”他给我讲述了当年摔伤的经过:

2011年2月4日,大年初二晚上,王建刚骑着摩托车带着顾丽芬,从二哥家回家。结果在邻居家门口水泥路上摔了一跤,王建刚伤到锁骨,顾丽芬直接栽倒在地上,头部重伤,陷入昏迷。当即送到太仓市第一人民医院,进入重症监护室。期间医院请上海华山医院专家来做了手术。昏迷第21天,再次出血,又动了一次手术。第一次手术后,医生说恢复到什么程度不清楚,第二次手术后,医生说可能保不了了。没想到,奇迹出现了,高烧退了,第39天顾丽芬醒过来了。

这39天,对王建刚来说,实在太煎熬。妻子昏迷,生死未卜。大儿子小时候患肾病综合症,欠了不少债。前两年开了间小杂货店,有了点积蓄,刚刚还上了债。可是,天有不测风云,妻子这一摔,全家陷入困境。怎么办?正当王建刚愁眉不展的时候,他的哥哥姐姐送来了钱。可是这些钱经不住长达近7个月的住院治疗。“没有钱,只能东凑西凑,每天往医院打钱,最多的一笔也只有18000元。”可是重症监护室39天就花了32万元,加上自己治疗锁骨所花的3万多元,虽然城乡医保报得多,自己也得背负13万多元的费用。“当时觉得何止天塌下来,就像世界末日,生活一点希望都没有。”说到这,这位刚强的男子差点掉下眼泪。

王建刚没有固定工作,时不时去做一些零工。前两年夫妻两一起开杂货店,攒了一点积蓄,本想还完债,供两个儿子上学,日子会越过越好。谁能想到一场大病,残酷地击碎了一家人的平凡梦想。

转机出现在当年9月。那天上午9点多,王建刚接到一个电话,说他有一笔大病保险的报销款打到了银行卡上,通知他去社保和人保结算联合办公室领取银行卡。王建刚记得特别清楚,这笔款项多达79980元。但他一开始接到电话,以为是骗子,直到拿到银行卡,才像如梦初醒,回到现实。巨大的喜悦像骇浪一样撞击着他,也像天上掉馅饼,被甜蜜地砸到了。激动过后,王建刚开始琢磨用这笔钱进行后续治疗。

于是,顾丽芬先是做了颅骨修补术,后又做了脑积水手术,之后到康复医院,开始长达2年的康复之路。手术之后,顾丽芬不再流口水,说话变得流利。经过康复锻炼,可以坐起来了,甚至能站起来走几步。因为有了大病保险,康复治疗以及出院后吃药的费用少了很多,住一个月院只花几百元钱。

王建刚在院子铁栅栏上吊了一根20厘米长的横棍,让顾丽芬每天拉着棍子,锻炼不利索的左腿。说着,顾丽芬从轮椅上站起来,走到栅栏边,拉着棍子锻炼起来。我吃了一惊,更为这家人感到欣喜。这个病能恢复到这么利索的程度,离不开王建刚这个倒插门女婿的不离不弃,离不开顾丽芬的坚强毅力,更离不开大病保险的强力托底。

离开顾丽芬家时,才发现她家门口堆满了砖头,王建刚笑着说:“这不是大儿子有工作了嘛,家里条件也变好了,准备翻修房子,给大儿子娶媳妇用。”落日夕阳照在王建刚脸上,似乎有了春日的感觉,这温暖迅即感染了我。

摸着石头过河

5年之后,现场见证大病保险把濒临死亡的人救活,重新回到热腾腾的人世间,家庭也从了无生气中恢复生机,纵然采访过很多病例,我依然被震撼了。这家人5年前的绝望,与5年后的希望形成强烈对比,冲击着我的心灵,一种想感慨、想奔走相告的欲望呼之欲出。

谈起大病保险,不得不提到一位关键人物——时任国务院医改办主任孙志刚。今年10月14日,国际上久负盛名的医学刊物《柳叶刀》刊发的《中国的大病保险制度》文章,回顾了孙志刚带领医改办制定大病保险的创新点。该制度突破了原有的基本医保框架,不再按政策范围内报销,而是按照实际费用报销,费用越高报得越多,大病也突破医学概念,并创新地由商业保险公司经办,这些做法在中国史无前例,业界不少人称他为“中国大病保险之父”。

在赴医改办上任前,孙志刚长期在市里、省里担任领导职务,见过群众因治不起病而卖肾卖血、一场大病压垮一个家庭的现象。这些现象长久地存在于他的脑海中,撞击他的心灵。

上任之后,孙志刚着力推动基层医改,在改革过程中发现因病致贫问题比较严重,很多大病家庭他们通过新农合、城镇居民医保报销不了多少钱,全家为治病陷入困境。“老百姓不幸得了大病,能不能看得好是技术问题,能不能看得起是医疗保障制度问题。”带着这样的想法,他一直在思考,能不能用现存的基本医保制度,帮助群众消除因病返贫、因病致贫的灾难?

探索、创新的荆棘之路就此展开。

调研是决策之始。基层探索创新一直是中国改革取得成功的重要经验。孙志刚带领医改办成员单位多部门同志,南到岭南的湛江,东至长江之滨的太仓,西至陕西的旬邑、云南的玉溪……沉甸甸的责任驱使着医改办走过一个个有经验做法的地方,脚踏实地调研。

这些地方从筹资来源、保障内容、经办运行来看,归纳起来,大病保险大致有五种主要的类型或形式:一类是保险合同型,又分为两种,一是以广东省湛江市、江苏省太仓市为代表的合同型,从基本医保累积结余中切一块,投保商业保险公司来建大病保险;另一类合同型以江苏省江阴市、云南省楚雄市为代表,在基本医保之外,个人再缴一定比例的费用,投保商业保险公司来建立大病保险;第三类是委托经办型,以河南省郑州市、洛阳市为代表;第四类是政府主导型,以云南玉溪市为代表,政府出资,交由基本医保经办机构负责经办;第五类是混合型,以山西省旬邑县为代表,主要做法是多渠道筹资。途径不同,办法有异,但出发点就是一个:提高基本医保经办效率,为老群众提供更高的医疗保障。

调研后,孙志刚心里有谱了,但还不够。比如什么是大病?怎么来确定大病?这个“简单”的问题开始困扰着他。

他带领医改办同志咨询不同领域的医学、经济专家,听取他们的意见,形成比较一致的看法是:大病应该是经济概念,而不能是医学概念。因为大病最终体现在费用上,一个不复杂的病也可能由于时间、操作、技术等各种因素花去大笔费用。

明确了大病的内容,这是第一步,花去多少费用,才由大病保险来负担呢?世卫组织有关于“灾难性医疗支出”的定义,是指一个家庭的灾难性医疗支出≥扣除基本生活费(食品支出)后家庭剩余收入的40%,即意味着发生了家庭“灾难性医疗支出”。以2012年的统计指标计算,答题相当于城镇居民年人均可支配收入(2.2万元)、农村居民人均纯收入(0.7万元)的水平。也就是说,当个人负担的医疗费用超过这个标准时,意味着发生了“大病”,会导致家庭因病返贫、因病致贫。

“大病”判定明确后,再进一步研究其发生的概率,弄清楚高花费多少钱来建制度。医改办根据从地方抽取的1亿参保(合)城乡居民2011年度实际医疗费用数据测算,基本医保报销后个人负担医疗费用超过当地家庭灾难性医疗支出的,合计有33万人,发生概率平均为0.3%。这部分人群所花费的总医疗费用为132亿元,基本医保报销后需个人负担80亿元,人均2.42万元。以此推算,全国城乡居民基本医保报销后个人负担医疗费用超过当地平均家庭灾难性医疗支出的有310万人,个人负担医疗费用合计750.2亿元。由此推算出解决大病保险的费用负担,需人均筹资39元。

大病保险“钱从哪来”?中国的城乡居民医疗保险包括城镇居民医保、新农合,从一开始就明确,为保证制度连续性,不能出现赤字,每年度的医疗保险费用,都必须留出一定比例的结余率和统筹额度,以备不时之需。2011年,城镇居民医保、新农合累积结余超过几千亿元。这样,大病保险的资金主要从城镇居民医保和新农合基金结余中筹集;结余不足或没有结余的地区,在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源。这意味着参加大病保险的居民,只需要缴纳参加城镇居民医保、新农合的个人费用,不再需要缴纳参加大病保险的个人费用,不增加政府财政和个人负担。

大病保险“保障谁”?保障对象为城乡居民医疗保险的参保人。一旦参保人患大病发生高额医疗费用,对居民基本医保报销后仍需个人负担的合规医疗费用给予二次报销。实际报销比例不低于50%,并且按照医疗费用高低分段确定报销比例,原则上医疗费用越高,报销比例越高,对大病患者的保障水平因此大幅提高。

大病保险“谁来办”?大病保险不再是政府社会保险管理机构来具体经办,而是通过招投标,委托给商业保险公司来经办。政府部门包括保监会、发改委、人社部等中央和地方的机构监督商业保险公司的运营。地方政府每年根据上年当地大病发病比例,测算该年度大病保险总报销费用。每年给予中标的商业保险公司1%的管理费用,使其在保本微利、与政府风险共担的情况下管理。

然而,事情进展并非那么顺利。有部门提出,原有的医保经办机构已经非常完备,如果交给商业保险机构来经办,不仅浪费原有经办资源,而且存在商业公司侵吞基本医保的风险。他顶住压力,三番五次向有关部门申明交给商业保险公司经办的理由:三种基本医保结余均达到数千亿元的规模,而参保患者因病致贫返贫现象层出不穷,说明管理经办质量不高;政府办的经办机构没有动力、压力,表现出没有活力,经办成本高、效率低;全世界没有一个国家社保经办机构是参公管理的,这种机制必须改变。这些理由有理有据,让人无从辩驳,分歧终于消除。

这是一项开创性的制度,全世界也没有一个国家这样做,而中国又是一个发展中国家,会不会有效果?5年过去了,大病保险已经过试点在全国推行,制度的有效实践彻底打消了孙志刚的顾虑。有数据为证,截至目前,城乡居民大病保险覆盖10.3亿人,实际报销比例提高约14%,1100多亿人次受益,补偿金额超过300亿元。

保住了生活的底气

离开太仓前,我去看了一名大病保险的早期受益人沈莹莺。沈莹莺大学毕业刚参加工作一个月,即查出患急性淋巴细胞白血病,医院很快帮她找到了匹配的造血干细胞,但是家里已经卖了一套拆迁房,所得的20多万元全部用于化疗。而做移植手术要进无菌舱,需付押金38万元,以及5万元化疗药物,还有每天一万元的住舱花费。这笔钱实在拿不出来了。

此事正好被当时在村里采访的太仓日报记者了解到,写成报道刊发在报上。当时的太仓市人社局局长陆俊看到了这个报道,面对大病的无奈和23岁的花季生命之间强烈的对比,比以往任何病例更加触动陆俊。“患者已经参保了,这完全能代替押金。”抱着这样的想法,陆俊让社保中心主任到沈莹莺就诊的苏州大学第一附属医院,出示参保证明,医院同意免除押金。沈莹莺一家喜出望外。很快,沈莹莺进了舱,做了移植手术,幸运地扛过了排异、感染等不良反应,疾病得以痊愈。在这个过程中,她的父母花一点钱就回去报销一些。此后,有了大病保险,沈莹莺服药3年,均得以报销,大大减轻全家负担。

“那一年里,我没有在床上睡过觉,每天在医院陪着孩子,让她睡在我的身上。幸好熬过来了。”沈莹莺的妈妈说起那段难熬的经历,忍不住流下了眼泪。

3年前,沈莹莺终于可以回到单位上班了,除了脸色仍有点苍白,其余方面已与健康人没有区别。她还领养了一个孩子,谈起孩子,沈莹莺和妈妈笑得合不拢嘴,这个家庭算是活过来了。

了解大病患者受益信息越多,我心里关于大病保险未来的忧思越来越多,这里面既有当年孙志刚主任提到的,也有今天感受到的:有患者家属说到,原来不知道有大病保险,报销之后才知道有这么好的制度,这提示制度需要加大透明度,包括工作流程、报销目录、信息查询都应该广而告之,让需要的家庭及时用上制度,不至于绝望而作出锯腿、卖肾卖血的极端行为;有些家庭收入很低,有些家庭收入较高,同样的病和花费,但每个家庭的承受能力不一样,如何让制度更精准地帮扶到贫困、低收入家庭,需要更细化的制度,不断提高制度的实效;医保何时真正成为患者的代表,反映参保群众的心声,监督、审计制度的运行等等……

未来的路,还很漫长。一个大国的创新之举,举起了民意,抚慰了民心,制度救活一个个“顾丽芬”,托起一个个家庭的希望,彰显着国家的良心,守护着安全底线。但从历史长河来看,大病保险也许仅仅是过渡性的制度,如何行稳致远走过谁也说不清时间多长的过渡性岁月,更精准地捞起大病的“灾难者”,考验执政者的智慧与勇气。

晚上6点,夜色袭来,我坐车离开太仓,前往上海虹桥机场。月色照人,催人团圆。其实,托底的大病保险,何尝不像一轮明月,让大病家庭得以团圆,生活才有了底气,日子才有了味道。

(责编:赵娟、权娟)

 来源:人民网  编辑:滚动新闻编辑组

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